生殖補助医療（ART)

Step1卵巣刺激

体外受精における卵巣刺激法については、いくつかの方法がありますが、実際にスタートする際には、AMH（抗ミュラー管ホルモン）や実施周期の月経開始3日目のホルモン値、経腟超音波検査での卵巣の状態（胞状卵胞数等）を考慮し、患者さまのご希望も伺いながら決定しています。

自然周期

自然周期で成熟してくる卵胞は1〜3個のことが多く、キャンセル率が高くなってしまいます。しかしながら、注射に伴う副作用がないことから、より自然に近い体外受精を希望される方はこの方法を用いて実施しています。
あるいは、卵巣機能が低下し排卵誘発剤を使用しても複数卵子の回収の見込みが低い方（AMHが極端に低い方等）はこの方法を用いる場合が多いです。
ただし、AMHが低いと自然周期しかできない、というわけではなく、周期毎に卵巣の状態は異なっており、AMHが低い方でも、排卵誘発剤注射によって複数の卵子の採取が見込める周期は、注射を行うこともあります。

低刺激周期

排卵誘発剤の内服に加えて、注射を1日おき程度に数回注射し、卵胞数を増加させることで、採卵や、胚移植および胚凍結のキャンセル率を低下させ、体外受精の採卵あたりの妊娠成績を上昇させることが可能となります。また、排卵誘発剤に反応するだけの卵巣予備能がある方であれば、この方法での採卵数が平均5個程度となっており、この程度のマイルドな刺激であれば卵巣過剰刺激症候群（OHSS）はほとんど回避できます。副作用も比較的少なく、キャンセル率も比較的低く、かつ妊娠率も十分に出せる方法です。

卵巣刺激法	自然周期	低刺激周期	刺激周期
排卵誘発剤	なし クロミッド レトロゾール	クロミッド＋注射 レトロゾール＋注射	黄体ホルモン法（PPOS) ロング法 ショート法 アンタゴニスト法
平均採卵数	1-3個	約5個（3-7個）	約10個（5個～）
体への負担	少ない	少ない	大きくなる可能性あり
薬剤料の経済的負担	軽い	軽い	重い
胚移植キャンセル率	高い	比較的少ない	低い
凍結胚ができる確率	低い	やや低い	高い
メリット	身体的な負担を最も軽減できる。 毎月採卵できる。	注射の回数が少ないため負担が少ない。 卵巣過剰刺激症候群のリスクが比較的低い。 自然周期より採卵できる卵子が多いため、受精卵が得られる可能性が高い。	複数の卵子を得ることにより、複数の受精卵・凍結胚が得られる可能性が上がる。
デメリット	卵胞が少ないため、「採卵前の自然排卵による採卵キャンセル」「採卵しても卵子が回収できない」リスクが他の方法より高い。 卵子が回収できても、その卵子が受精しなかったり、育たなければ移植できない。 →採卵を繰り返す可能性が高くその場合、経済的な負担が重くなる	1回の採卵で得られる卵子の数が刺激周期に比べて少ない可能性があるため、凍結胚が得られなかったり、得られても数が少ない可能性がやや高い。	毎日注射を打つ必要があることによる身体的・精神的・経済的負担。 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の可能性。重症OHSSにならないよう十分注意して卵巣刺激を行いますが、稀に入院が必要になる可能性があります。

• ＊当院では採卵前周期のピルは日程調整などの必要がない限り基本的には使いません。
• ＊排卵誘発剤（特に注射）を使用する刺激法では、全胚凍結することがほとんどです。

採卵時の麻酔について

原則局所麻酔で採卵します。局所麻酔法を工夫し、細い採卵針を用いることで、個数が多くても十分採卵が可能だからです。保険の方は、医師が必要と判断した場合のみ静脈麻酔を行います。

麻酔に伴う副作用は通常ほとんどありませんが、静脈麻酔の場合は麻酔中の呼吸抑制や覚醒後の嘔気、嘔吐等が出る場合があります。

当院では、通常朝8時台までに採卵を行い、20分から1時間程度安静にしていただいた後、帰宅していただいています。静脈麻酔で採卵された方はもう少し安静が長くなることもありますが、大抵はお昼までに帰宅できます。
採卵後は、感染予防のため抗生剤を内服していただきます。

採卵当日に必要となる精子に関してはご持参もしくは院内採取（採精室1回2,200円）のどちらかになります。ご持参の場合、容器を事前にお渡しします。精子の状態を整えるため採卵日の３日前に射精をお願いしています。

ご主人の出張などで当日の精液採取が困難な場合や、精子の状態が極めて不良な場合は、事前に精子をバックアップ目的に凍結保存（精子凍結）していただきます。凍結精子を使用して体外受精を行う場合には、融解後の精子の運動率や受精能が低下することが多いため、原則顕微授精となります。

当院での顕微授精での工夫

当院では受精率向上のために、Piezo-ICSIと紡錘体可視化装置を導入しています。Piezo-ICSIによって、より愛護的に顕微授精操作を行うことができ、紡錘体可視化装置により顕微授精時の卵子の染色体の損傷を回避するとともに、顕微授精実施のタイミングをより最適な条件で行えるようにしています。

Piezo-ICSI

Piezo-ICSIは精子を卵子内に入れる際の特殊な手技です。従来のICSIより卵子に優しく、特に卵子が脆弱になっており顕微授精に耐えられなくなっている症例にも有効と言われています。

紡錘体可視化装置

顕微授精は通常、卵子の第一極体の場所を目印に、一定の方向から微細な針で精子を注入します。これは、第一極体の近くに通常ある紡錘体とよばれる染色体を含む重要な構造物をなるべく傷つけないようにするためです。しかし実際には、紡錘体が第一極体から離れて存在することもあり、第一極体の位置確認だけでは、顕微授精を行う際に紡錘体を傷つけてしまう恐れがあります。
そこで当院では、紡錘体可視化装置による顕微授精を行っております。紡錘体可視化装置は、肉眼では見ることの出来ない紡錘体の位置を確認しながら、傷つけないように顕微授精を行うことが可能です。
また、紡錘体が観察できない場合、卵子が成熟していない場合があるため、時間をおいて再度観察し、卵子の成熟を確認してからICSIを行います。これにより、受精率をより高めることが可能となります。

ザイモート（膜構造を用いた生理学的精子選択術）

ザイモートという専用キットを用いて精子に極力負荷をかけずに良好精子（主に形や動き）を選別する技術です。体外受精・顕微授精を行う際に利用することで受精率・胚盤胞到達率・妊娠率を上げ、流産率を低下させることが期待されます。

PICSI

ヒアルロン酸を用いて成熟した精子を選別する技術です。ICSI（顕微授精）を行う際にPICSIを用いて成熟した精子（主に質や受精能）を選別することで受精率・妊娠率を上げ、流産率を低下させる効果が期待されます。採卵してもなかなか良好胚が得られない場合に適応となります。適応のある方には医師からお勧めさせていただきます。

Step4胚培養

受精後、胚はインキュベーターで最大7日間培養します。体外受精において、卵子・胚は採卵から胚移植、胚凍結まで、管理された最適な環境で培養しなければなりません。培養室の質の維持は、培養成績に直結するため非常に大切です。
そのためインキュベーター管理を徹底し、胚培養液、培養に使用するオイルもより最適なものを選択しています。
また非常用電源をビルとクリニックの２重に備えていますので、万一の停電に対しても培養室、採卵室への電力供給が直ぐに途絶える心配はありません。

Step6黄体補充

採卵後に黄体ホルモン補充し、体外受精・顕微授精により作られた胚が着床しやすくします。当院では安全性の高い天然型黄体ホルモン腟座薬を使用しています。

Step7妊娠判定

胚移植移植日から7〜10日(移植胚の日齢によって異なります)で妊娠の有無を正確に判定するために、hCGを血液検査で調べて判定します。

胚凍結法（ガラス化保存法）

胚の凍結保存はガラス化保存法で行います。
ガラス化保存法では、凍結保護剤を使用し、胚が入っている凍結液を直接液体窒素に接触させごく短時間で胚を凍結します。融解後の胚生存率は95～99％です。
2022年に、日本で生まれた体外受精児（75,172人）のうち、90.2％が凍結融解胚移植により生まれてきています。

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凍結保存期間について

• 胚の凍結期間は「夫婦として継続している期間で、女性の生殖年齢を超えない範囲」と決められています（日本産科婦人科学会「ヒト胚および卵子の凍結保存と移植に関する見解」、2014年6月）。
• 凍結物の更新・廃棄いずれの場合も期日までに申請が必要となります。凍結保存期限までに更新の手続きが完了しない場合には、凍結保存物の所有権を放棄されたものとみなし、その後の取り扱いは当院の一任となります。廃棄をご希望の場合でも保存期限（保険の場合はお支払い期間）を過ぎて申請があった場合、それまでの更新料のお支払い（1年毎）が必要となりますのでくれぐれもご注意下さい（お手続きがない場合、自動で廃棄にはなりません）。期限前に当院からご連絡はいたしませんのでご注意ください。
• 災害（天災、火災など）により凍結胚が損傷を受けたり紛失したりする場合があります。
• 当院の診療状況の変化（閉院、体外受精の中止等）により当院での凍結保存継続ができなくなる場合があります。そのような場合はその時点での当院の最高責任者と協議していただき、他の医療施設へ移送するなど善処させていただきます。

胚移植について

受精卵が移植可能な状態に成長できたら移植を行います。移植は細いカテーテルで行いますので、痛みは感じない方がほとんどです。採卵周期にそのまま移植を行う新鮮胚移植と、受精卵を凍結し次周期以降に胚移植を行う凍結融解胚移植があり、当院では妊娠率や安全性の観点から、凍結融解胚盤胞移植を原則としております。

凍結してある胚を移植する時期はいつでもいいわけではなく子宮内膜の状態と胚の時間を一致させる必要がありますので、ホルモン補充周期または自然周期により子宮内膜を調整し胚移植を行います。ホルモン補充周期はご自身の卵巣は休んでいただき完全に薬でコントロールする方法、自然周期はご自身の排卵後の自然なホルモンバランスを利用する方法です。
妊娠率はどちらの方法でも変わりませんが、それぞれ利点と欠点がありますので患者さまのご希望の方法で移植しています。

自然周期

ご自身の排卵に合わせて胚移植をする方法です。

• 診察で排卵日を特定し、初期胚なら排卵の3日後、胚盤胞なら排卵の5日後が胚移植日となります。
• ホルモンのサポートとして、卵胞ホルモン・黄体ホルモンの少量の使用があります。
• ホルモン補充周期と比べ使用薬剤が少なく、周産期のリスクが低い傾向にありますが、排卵が正常に起こらなかった、移植日がちょうど休診日にあたるなどの理由で胚移植がキャンセルになる可能性があること、排卵日を特定するために通院回数が多くなる場合があること、排卵日から移植日が自動的に決まるため通院の日程調整がしづらいデメリットがあります。

移植のオプション

SEET法

胚盤胞まで育った培養液中に着床を促す成分が含まれていると考えられています。その培養液を胚盤胞とは別に凍結保存しておき、胚移植をする数日前にその培養液を融解して子宮内に入れることで、妊娠率が上がるという報告があります。ただし、培養液は少量であるため行える回数に限りがあります。
全例ではなく、主に反復不成功の方へのオプションとして行います。

2段階移植法

胚盤胞移植に初期胚の移植を組み合わせるものです。1周期に2回胚移植を行います。最初に移植した初期胚により子宮内膜の着床準備が整い、次に移植する胚盤胞が着床しやすくなると考えられています。この方法では、移植胚が複数となるため、多胎妊娠が増える傾向にあります。グレードの良くない胚に対して行うこともあります。全例ではなく、主に反復不成功の方へのオプションとして行います。

スクラッチ法

着床にはさまざまな物質が関わっていますが、移植する数日前もしくは前周期に子宮内膜を少し擦ることで、その物質が産生され着床準備が整うことにより、妊娠率が上がるという報告があります。全例ではなく、主に反復不成功の方へのオプションとして行います。

hCG子宮内注入法

本来着床した胚から分泌されるシグナルであるhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）を、胚移植前に子宮腔内に入れることによって子宮内膜を着床に適した状態へと促し、妊娠率が向上したという報告があります。全例ではなく、主に反復不成功の方へのオプションとして行います。

PFC-FD療法

患者様自身の血液から抽出した血小板由来の成長因子を子宮内に注入する方法です。成長因子が細胞の成長や免疫に関わることで子宮内膜が十分に厚くなることが期待でき、そのことにより受精卵が着床する可能性が高くなると考えられています。全例ではなく、子宮内膜が厚くならない方や反復不成功の方へのオプションとして行います。

PFC-FD療法について

G-CSF子宮内注入法

G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）を、胚移植前に子宮腔内に入れることによって、子宮内膜を厚くする効果と子宮内膜の機能自体を改善する効果が期待されます。
どのような機序で効果があるのかに関しては明らかになっていませんが有効性を示す報告が数多くされています。全例ではなく、子宮内膜が7ｍｍ以下の方や反復不成功の方へのオプションとして行います。

高度生殖補助医療の注意点

合併症が起こらないように十分留意して診療や手術・処置を行いますが、全ての医療行為には、過失がなくても避けられない合併症や偶発症が存在します。万一発生した合併症や偶発症に対しては、最善を尽くして対処させていただきます。

1.排卵誘発剤等の使用薬剤

排卵誘発剤を使用する方法で最も問題になるのが、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）です。排卵誘発剤の使用で卵巣が過剰に反応して腫れた場合、卵巣の周りに腹水が溜まり、進行すると胸水が溜まって呼吸が苦しくなったり、ごくまれに血液が凝縮して血管内で血栓をつくり命に関わることがあります。症状が強い場合、入院や手術が必要となることもあります。OHSSを予防するために、最大限慎重に管理を行い、採卵後にはOHSSの副作用を少なくする薬剤を使用することもあります。近年、治療法の進歩により重症のOHSSは減少傾向にありますが、事前に予測できない特異体質から起きることもあり、完全に予防することは残念ながら困難です。予想以上の卵巣の過剰反応が起きた場合、採卵前の治療の中止を行うことがあります。
重症OHSSの多くは、胚移植して妊娠が成立した後に起きていますので、OHSSがあらかじめ予想される場合には、採卵した周期には胚移植を行わず一旦胚を凍結保存（全胚凍結）しておき、卵巣の腫れが落ち着いた翌周期以降で融解して胚移植を行います。

2.麻酔

採卵中に行う麻酔（局所麻酔または静脈麻酔）により、呼吸抑制やアレルギー反応が出ることがあります。静脈麻酔後に、吐き気や嘔吐が出現することもあります。

3.採卵に伴う出血

採卵は経膣超音波下でモニターを見ながら、卵巣にある卵胞に針を刺します。細心の注意を払って採卵を行っていますが、採卵の際に腹腔内出血を起こすことがあります。ほとんどの場合、出血しても自然に止血しますが、必要に応じて入院・手術が必要になる場合があります。

4.採卵に伴う感染

極めて稀ですが、採卵により感染を起こすことがあります。特に子宮内膜症による卵巣嚢腫（チョコレート嚢腫）を合併されている方は、感染のリスクが高まります。抗生剤の使用により、感染予防および治療を行います。

5.多胎妊娠

妊娠した場合の問題として、多胎妊娠（双胎＝ふたご、品胎＝みつご）があります。多胎を予防するために、移植胚数は原則1個とされています。ただし、移植胚数を1個に制限した場合でも、子宮内で移植胚が分裂し、一卵性双胎（1.4％前後）、また極めて稀に一卵性品胎となることがあります。
多胎の場合の問題点は、母体側では妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開術や産後の異常出血の頻度が高いこと、胎児側では、流早産のリスクの上昇、低出生体重児、新生児の死亡率、障害の発生率が上昇することです。

6.異所性妊娠

体外受精胚移植の場合、異所性妊娠（子宮外妊娠）の頻度が少し高くなる（1～2％）といわれています。この原因の一つとしては、体外受精をお受けになる方はもともと卵管に問題がある（異所性妊娠を起こしやすい）方が多いことが考えられます。凍結胚盤胞移植では異所性妊娠の確率が低下します。

7.先天異常

体外受精胚移植により出生した児の奇形率や染色体異常の発生率は、自然妊娠の場合と差がない、ということが多くの統計で示されていますが、やや先天異常が多いとする報告もあります。
顕微授精の対象となる重度の乏精子症や非閉塞性無精子症などの造精機能障害がある場合、染色体や遺伝子異常が存在する場合があり、次世代に染色体や遺伝子異常が遺伝することが考えられます。現在のところ、男性不妊に関する遺伝子の治療はできません。
出生児の長期予後についてはまだ明らかになっていない部分があるため、これらの治療で生まれた児の長期フォローアップが必要とされています。

8.培養の中止など

採卵前に排卵したり、採卵をしても成熟卵子を回収できないことがあります。
顕微授精を実施しても、受精が確認できないことがあります。
また、分割しても発育が途中で停止したり、移植できないグレードの胚となる可能性があります。これらの場合は胚培養、胚移植が中止になります。