保険医療機関における記載事項

Facility Standards医療機関における書面掲示につきまして（施設基準等）

令和6年6月の診療報酬改定に基づき、以下に記載した内容について施設基準に適合している旨を関東信越厚生局へ届け出ております。
また施設基準等で定められている保険医療機関の書面掲示事項についてこちらに掲示いたします。

Notification List施設基準届出一覧

基本診療料

明細書発行体制等加算

当院では、医療の透明化や患者様への診療情報を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。なお明細書には、使用された薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されます。

一般名処方加算

当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。一般名処方とは、お薬の商品名ではなくお薬の有効成分を処方箋に記載することです。
当院では、後発医薬品のある医薬品について、一般名（有効成分の名称）で処方を行う場合があります。一般名処方によって供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、必要なお薬が提供しやすくなります。

特掲診療料

• 一般不妊治療管理料
• 生殖補助医療管理料(2)

先進医療

• 子宮内膜刺激術（SEET法）
• タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養
• 子宮内膜擦過術（スクラッチ法）
• ヒアルロン酸を用いた生理学的精子選択術（PICSI）
• 子宮内膜受容能検査1（ERA）
• 子宮内細菌叢検査1（EMMA/ALICE）
• 子宮内細菌叢検査２（子宮内フローラ）
• 二段階胚移植術
• 膜構造を用いた生理学的精子選択術（ザイモート）

Non-Insurance Charges保険外負担に関しまして

当院では健康保険の療養に該当しない保険外費用について 実費（税込）の負担をお願いしております。

• 麻疹風疹（MR）ワクチン（市区町村助成対象外）　¥9,900（税込）
• 風疹ワクチン （市区町村助成対象外）　¥5,500（税込）
• 麻疹ワクチン （市区町村助成対象外）　¥5,500（税込）
• インフルエンザワクチン　¥3,850（税込）
• 診療明細書再発行料（10枚ごと）　¥3,300
• 証明書　¥3,300
• 診断書（一般用）　¥4,400
• 診断書（保険会社提出用）　¥6,600
• 診療情報提供書（保険外）　¥5,000
• 体外受精助成金申請書　¥4,400
• 不妊治療連絡カード　¥3,300
• 母性健康管理指導事項連絡カード　¥3,300
• 英文診断書　¥8,800
• 英文紹介状　¥10,000